太“南”了:肠外营养、肠内营养该选谁?| 普唯尔

临床营养支持包括肠外营养(PN)与肠内营养(EN)支持,我国自20世纪70年代初开始引进与临床应用至今,临床营养支持已从外科推广到内科、儿科、妇产科及神经科等多个科系领域。

半个世纪以来,临床营养支持已挽救了无数肠功能紊乱的患者,取得了良好的社会效益,得到医学界越来越高的重视及普及。

临床营养支持的意义非凡

临床营养支持的目的是提供必要的营养底物来维护细胞、组织、器官的功能与代谢,以利于患者的康复。当患者处于创伤、感染、肿瘤、缺血缺氧、高热、MSOF等应激状态时,由于机体合并“高代谢状态(HMB)”,可迅速引起营养不良和代谢障碍,远较因饥饿引起的营养不良严重,表现为:①高能量代谢,②高分解代谢,③糖耐受力降低。
由此造成的潜在危险:①加重器官、组织水肿及病理损害;②延迟伤口愈合;③抗体产生抑制,免疫功能降低,感染发生率增加,抗菌药物疗效降低;④长期蛋白质缺乏,将严重影响肺功能及通气;⑤血浆蛋白、各种酶类的消耗及产生障碍,以致影响全身各脏器的功能及机体内环境的稳定。
因此,对于各种危重症患者,营养支持治疗显得尤其重要,是一种不可缺少的治疗措施,不仅能够增加患者的能量和氮摄入量,促进蛋白质合成,恢复氮平衡,而且可以降低感染率,促进器官系统功能恢复,降低死亡率和致残率,提高生存质量。

临床营养支持的途径和选择

临床营养支持的途径临床营养支持主要有肠外营养(PN)、肠内营养(EN)。
肠外营养(PN)
肠外营养(PN)是经静脉途径供应患者所需要的营养要素,包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合,幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
当患者小肠吸收能力大部丧失或营养与代谢失衡而急需补偿时,宜采用PN。具体指征包括:①术后至少有4~5d不能经口服或经鼻胃管进食的患者;②短肠综合征;③消化道瘘;④麻痹性肠梗阻;⑤急性胰腺炎;⑥多发性内脏损伤;⑦败血症;⑧大面积烧伤;⑨炎性肠道疾病等。
肠内营养(EN)
肠内营养(EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入,人们逐渐认识到胃肠道不仅是消化吸收器官,还是重要的免疫器官,通过肠内途径进行营养支持,有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。因此,在选择营养支持方式时,肠内营养已成为多数临床医生的首选。
EN时,通过肠道局部营养作用,刺激肠黏膜细胞的生长及胃肠激素的分泌,其中含有促肠细胞生长的激素,从而达到维持肠组织与功能的完整性。EN的适应证广泛,可以这么说,只要患者胃肠道有功能并能通过食物均应考虑EN,如:肝衰、肾衰、脑血管病、肠病、运动神经元病、创伤、肿瘤、囊性纤维变性、神经性厌食、烧伤、术前(后)等。其中,克隆氏病治疗中,已把EN作为一项极为有效的基础治疗。
PN与EN的比较
首先要强调的是:PN与EN不是互相竞争的,而是互为补充的,应根据患者的具体情况合理选择、应用,但对于PN与EN均适宜的患者,应该主张选择EN,或在条件允许下及早从PN过渡到EN,这是因为:长期使用PN的危重患者易出现“肠源性饥饿综合征”,表现为肠蠕动减慢,肠细胞减少,肠黏膜萎缩,分泌型IgA明显减少。
同前所述,而EN则有利于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,减少肠源性感染的发生,并调动肠道强大的免疫功能,且肝脏损害较小,具有符合生理、安全、有效、价廉等优点。

营养支持应用中的注意事项

1、热量观念:过多的营养素输入和营养素输入不足对患者是同样有害的。“静脉高营养”的概念已被淘汰。一般患者热卡的供应从每天3500kcal左右调整到平均每天1800kcal左右。
2、营养要素的种类及用量:要充分结合不同人群(老人、妇女、儿童、成人)的具体生理特点、脏器功能情况、疾病的种类及对营养物消化吸收的影响,进行营养要素搭配。例如:肝性脑病患者的营养处理比较棘手,应给予改良过的氨基酸氮源,尽量减少芳香族氨基酸及蛋氨酸的比例,而以支链氨基酸(BAA)为主,如:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等。再如:呼衰及脓毒血症患者,必须控制葡萄糖用量,否则可因耗O2及CO2产生增多,而增加通气负担。
3、不断检测患者的生化指标,及时调整营养方案。

战胜疾病,营养支持功不可没

半个世界来,临床营养支持已从所谓“静脉高营养”概念转变为“PN”及“EN”的概念。这与营养支持的基础理论、应用技术及优质制剂的不断面市、价格的不断调整有密切关系。但是,当前,“营养盲”已远远超过“文盲”,很多患者、家属甚至医生仍侧重病因治疗。不理解、不重视甚至拒绝“营养支持”治疗。
殊不知,机体免疫才是人类预防或战胜各类已知或未知疾病的根本。临床医生,尤其是基层医生,以及广大患者及家属应当增强“肠道免疫”的意识,增强营养支持与机体免疫关系的意识。积极利用营养支持的方法,战胜疾病将会事半功倍。